村上医院
採用サイト

お問い合わせ

お問い合わせの前にご確認ください。
▶ よくある質問
お急ぎの方はまずはお電話( 025-250-7662)で、 予約状況によっては即日ご相談できますので、お気軽にお問い合わせください。

「インプラントは初めてだから心配…」という方、まずは無料カウンセリングをお勧めします。 ご希望の方は下記の注意書きをご確認下さい。

  • カウンセリングをご希望の方は、下記フォームにご記入の上、送信してください。
  • ご予約は当院から折り返しお電話をかけさせていただき、ご確認がとれましたら完了となります。 送信いただくだけでは予約は完了しておりませんので、ご理解いただきますようよろしくお願いいたします。
  • 原則として48時間以内にご連絡させて頂きます。(月曜・日曜・祝日を除く)
  • 診療時間外(土曜日18時以降・日曜日・月曜日・祝日)のお問い合せの場合は、ご予約確認が火曜日以降となります。

※は必須項目となります。

ご希望のお問い合わせ内容

お名前
ふりがな
年代

メールアドレス
PCでお使いになれるアドレスを入力してください
※メールアドレスの記入のお間違いが多くなっています、再度ご確認下さい。
携帯電話番号
お手数ですが、お使いのお電話に[025-250-7662]から着信がございましたらご連絡くださいますようお願い申し上げます。
カウンセリング希望日

希望する日と時間帯を第3希望までお選び下さい。
土曜日は非常に込み合っております。 平日の方が比較的スムーズにご案内可能ですのでお急ぎの方はご検討下さい。

第1希望
第2希望
第3希望
その他・備考

ご予約確認のご連絡をお電話にて差し上げますので、ご都合のよい時間帯をご記入下さい。
★当院からの「ご予約確定のお知らせ」をもってご予約の確定とさせて頂きます。

今までの病歴について、該当するものをチェックして下さい。(複数選択可)


喫煙の習慣
Thank you!
お問い合わせを受け付けました。
後ほどのお返事をお待ちください。
予約の日時の確定は、お電話にてご連絡させていただきます。
・原則として48時間以内にご連絡させて頂きます。
(月曜・日曜・祝日を除く)
・診療時間外(土曜日18時以降・日曜日・月曜日・祝日)の
お問い合せの場合は、ご予約確認が火曜日以降となります。